肌骨超声引导下体外冲击波联合富血小板血浆治

2025-03-15 10:49:07

资料与方法

选择了2017年至2018年入院的48名骨不连患者，平均年龄18-70岁。其中男性患者32例，女性患者16例，股骨骨折12例，肱骨骨折16例，尺桡骨骨折7例，胫腓骨骨折13例。

1　 有凝血功能障碍等出血性疾病，未得到治疗或治愈;

3　 患有严重认知和精神疾病但无法通过稳定治疗和随访治疗的患者;

5　 经过诊断,骨折属于病理性骨折,影响骨折正常愈合者;

7　 有免疫抑制或急性感染过程;

9　 血小板计数<150,000/μL;

2.实验方法

具体实验方法如下

1. ESWT组：以患者的耐受程度为前提，从低能量开始，逐渐增强。根据肌骨超声定位结果指导以及骨折所在部位的不同，选取不同形式和程度的能量冲击。发散冲击波治疗机被用于治疗较浅部分的骨不连。治疗时一般选取中能量范围（0.12～0.25毫焦耳/平方毫米)，使用高能量范围（0.26～0.39 毫焦耳/平方毫米）的聚焦式冲击波治疗机治疗深部位骨折不愈合。通过肌肉骨骼超声引导，每次选择的治疗部位的数量为2到4个，每个治疗部位冲击1000次左右，冲击的脉冲次数控制在2000和4000之间。每隔一天治疗一次，治疗5至10次为一疗程周期，每两次治疗周期间隔2到3个月。治疗开始后，在第3、第6和第12个月时，正位及侧位透视位置拍摄X线，并且如果需要，进行CT检查。根据患者的成像数据，以评估骨折的愈合程度。

PRP的制备：离心后的全血从上到下分为三层：将吸出的血浆层转移到新的离心管中，稳定后，以1000g离心10分钟。然后，在肌肉骨骼超声的指导下，将制备的PRP每周一次注射到骨折端位置，并且3次注射是一个疗程。

在肌骨超声的引导下，先使用聚焦式冲击波对骨折部位进行6次中高能量的冲击波治疗，每个治疗点冲击次数在2000-4000次之间，然后使用PRP对骨折处进行3次注射，每月注射一次，注射后休息 1周，待注射PRP的针孔处皮肤完全愈合后，再使用发散式冲击波对骨折处进行6次的冲击治疗（使用参数和每个部位的冲击次数同前）。 图4、5、6为患者采用肌骨超声引导体外冲击波联合PRP治疗过程中第1、3、6、12个月的X线资料以及超声影像下的动态变化情况。

每组患者在治疗后的第3、6、12个月拍摄骨折处X线正侧位片，部分患者必要时需要行CT检查，根据影像结果评估骨不连的治疗效果。整个治疗过程中都可使用肌骨超声全程动态监测骨折愈合的过程以及骨折处周围血管的血流变化情况。 

使用SPSS 24.0软件对三组中达到治愈标准的患者所用的治疗时间（周为单位）进行统计分析，并做正态性检验，用±S的形式表示，两组间利用t检验进行比较，如果P＜0.05，则表示结果存在差异性，具有统计学意义。

三组共48例患者在治疗12个月时:冲击波治疗组中有13例患者已经愈合,2例患者骨折处存在生长趋势,1例患者治疗无效,治愈所需时间为24.77±1.739周，治愈率81.25%;PRP治疗组12例达到治愈标准，3例治疗后有明显的愈合倾向，2例无效，治愈所需时间为25.83±1.403周，治愈率为75％;体外冲击波联合富血小板血浆治疗组中的15名患者达到了治愈标准，1名患者未愈合。治愈所需时间为21.80±1.521周，治愈率为93.75％。如图2、3、4所示，通过对三个随机组两两对比可知，体外冲击波治疗组与富血小板血浆治疗组比较中（表2），P＞0.05，可认为二者在治愈时间上无统计学差异，而在联合治疗组与另外两种治疗方法的比较中（表3.4），P值均小于0.05，存在差异性，有统计学意义。

讨论    

骨不连是指，在诸多复杂的因素综合影响下，终止了骨折处的愈合过程。通常在骨折的晚期发生，容易导致诸多并发症，影响患者的生活质量。当今社会，骨不连的患者数量在骨折患者的总数中所占的比例也在逐年增加。引起骨不连的原因有很多。在血液供应方面，骨不连通常发生在由高能量损伤引起的开放性骨折中。损伤后，骨膜被破坏，为骨骼提供营养的血管受损，甚至形成许多游离骨碎片。骨折的血液供应不足，这会影响骨骼的正常愈合。另外，医源性损伤也是造成骨不连的重要因素，在术中，为了充分显露折断，对骨膜的过分剥离，或为了达到理想的复位效果，对骨折两端进行粗暴、反复的复位，相应地，它会对骨膜下血管和周围软组织造成一定程度的损伤，进而影响骨折的血液供应。不稳定或固定范围不足的内固定或外固定，也会使骨折处产生异常的活动，继而影响骨折断端的链接，发生骨不连。在术后的早期功能康复练习过程中，对骨折端过度的牵引会引起骨折的断端分离移位，使骨折两端的骨痂不能完全桥接，造成骨不连。也可能是由于过早负重，在力学影响下，导致骨痂形成障碍或异常塑形。除了上述几点以后，患者的年龄、性别、服用药物情况、身体营养状况、或相关疾病等因素都是引起骨不连的相关因素。

体外冲击波属于力学波的范畴，具有传导、反射和折射的声学特性，所以它能在传导声音的介质中传导，并带有一定的能量，能够在不同的界面上产生折射和反射，我们目前常用的冲击波主要分为聚焦式和发散式两种[]。冲击波治疗骨不连首次被认识是在1988年，Haupt[]利用冲击波治疗骨不连并取得了满意的效果。由于它是一种非侵入性的治疗方法，所以一经问世，便得到了广泛的关注。

利用冲击波治疗骨不连的主要原理为：冲击波对骨折断端进行高能量的冲击，使其发生粉碎性的微小骨折，并使其周围产生新的局部血肿，人为的使骨不连的断端变为新鲜的骨折[]。骨折处发生炎性反应并释放炎性介质，联合促进骨生长的相关因子。促使成骨细胞和软组织中的成纤维细胞相互聚集，不断增殖。与此同时，多个冲击波冲击可以在断裂延长炎症周期和扩大炎症和血管反应[]。并且在形成的血肿中，还富含多种影响骨折的细胞生长因子，如β转化生长因子，胰岛素样生长因子，血小板衍生的生长因子等，可诱导和调节在骨折端的细胞增殖和分化以及新骨的形成。

富含血小板的血浆是通过离心从自体的全血中提取的浓缩的富含血小板的浓缩物。血小板浓度是在全血中的4-5倍[]，激活后的PRP能够释放多种生长因子[]，且含量丰富。已经有文献研究指出，PRP可以对毛细血管产生强烈的刺激[]，促使其再生，同时能够释放多种生长因子，这些生长因子能够积极诱导和调控细胞的增殖分化以及转移，从而促进骨组织和软组织的修复，使其在促进骨折愈合方面具有显著的效果。 

富血小板血浆含有大量的抗炎性因子、促炎性因子和生长因子等多种可溶性因子[]，它们能够介导骨折处发生的炎症反应以及骨组织的愈合过程，能够一定程度的刺激细胞，促使其增殖、成熟。富血小板血浆中含有丰富的各种生长因子，例如血小板衍生的生长因子，血管内皮生长因子，转化生长因子β，表皮生长因子，胰岛素样生长因子[]。这些生长因子能够参与、调节[]、及促进基质细胞、骨组织细胞、血管及软组织纤维蛋白的形成，提高骨不连断端的骨痂愈合速度，减少愈合时间。 

肌骨超声是超声技术应用在肌肉和骨骼系统上的一种诊断方法，利用声波反射不能穿过正常骨皮质的原理，肌骨超声可以探测到超声探头下方的骨皮质，它显示为一个连续的，规则的线性明亮的图像中的回声。但是超声波可以透过未钙化完全的软骨，并可以显示软骨内部的形态，使用肌骨超声可以清晰的显示软骨骨折形态，并可对其进行动态监测[]。同时肌骨超声可以显示骨折断端的神经及血管的损伤程度。对于骨折的诊断，超声灵活的照射角度可以为临床医生提供骨折处不同角度、不同平面的参考信息，并且可以显示探测部位周围血管内血流的情况。所以利用肌骨超声可以对骨痂的愈合过程提供重要的监测信息，而且与传统的X线、CT、以及磁共振相比，肌骨超声具有检查方便、价格低廉、动态观测、无辐射等特点，同时在治疗过程中，更加方便患者与临床医生的沟通交流。